DESORDEM POR DÉFICE DE ATENÇÃO COM HIPERACTIVIDADE (ADHD)

DESORDEM POR DÉFICE DE ATENÇÃO COM HIPERACTIVIDADE (ADHD)

INTRODUÇÃO:

É diversificada a terminologia pela qual é conhecida esta problemática. É comum a literatura referir-se a ela apenas como hiperactividade. Mas outros termos como hiperquinésia, disfunção cerebral mínima, síndroma hiperquinético, problemas de comportamento, etc., são também usados para referir um repertório comportamental comum.

Desordem por Défice de Atenção com Hiperactividade (ADHD), parece ser a expressão que se está a generalizar entre nós, por tradução directa da expressão Attention Déficit Disorder with Hiperactivity, utilizada pela Associação Americana de Psiquiatria (APA), no seu Manual de Diagnóstico Estatístico de Desordens Mentais, publicado em 1994 (DSM IV), para referir indivíduos que apresentam comportamentos hiperactivos, que têm dificuldade em prestar atenção às tarefas e que têm a tendência para ser impulsivos.

De acordo com o DSM-IV da Associação Americana de Psiquiatria a ADHD caracteriza-se por um “padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade-hiperactividade, com uma intensidade que é mais frequente e grave que o observado habitualmente nos sujeitos com um nível semelhante de desenvolvimento“.

Barkley (11, pág 6) apresenta a definição mais completa e rigorosa que pudemos encontrar, a saber: « Hiperactividade é um distúrbio de desenvolvimento do comportamento de: durações de atenção próprias à idade controlam a idade, controlo dos impulsos, estar quieto e sossegado e de comportamento regido por normas; desenvolve-se segunda infância ou na primeira infância (antes dos 6 anos de idade); é de natureza subtil e não se reconhece como tendo por base grandes lesões neurológicas, sensoriais ou motoras ou distúrbios emocionais graves». Mais tarde (1983, pág. 89) Barkley refere a mesma definição, mas introduz-lhe pequenas alterações: « Hiperactividade é um distúrbio de desenvolvimento de comportamento de atenção, controlo dos impulsos e de comportamento regido por normas (obediência, autocontrole e resolução de problemas) que surge cedo no desenvolvimento, é significativamente crónico e subtil de natureza e não é atribuível a deficiência mental, surdez, cegueira, lesão neurológica grande ou a distúrbio emocional grave».

Em termos práticos, diríamos que uma criança com ADHD manifesta na sua actividade diária, padrões comportamentais em que a actividade motora é muito acentuada e inadequada ou excessiva. São crianças que têm muita dificuldade em permanecer no seu lugar, que se mexem ou baloiçam continuamente, que mantêm um relacionamento difícil com os colegas (intrometem-se nas suas brincadeiras), não prestam atenção e precipitam as respostas, etc… Nenhum destas manifestações deve ser confundida com má educação ou faltas de comportamento ocasionais.

Uma criança com ADHD manifesta sinais de desenvolvimento inadequado, em relação à sua idade mental e cronológica, nos domínios da atenção, da impulsividade e da actividade motora.

A American Psychiatric Association distingue três sub-tipos de ADHD de acordo com o predomínio dos sintomas da falta de atenção e da hiperactividade-impulsividade:

ADHD do Tipo Predominantemente Desatento

ADHD do Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo

ADHD do Tipo Misto.

Este último é o que é mais frequentemente diagnosticado e combina a hiperactividade com a impulsividade e a falta de atenção.

DESORDEM POR DÉFICE DE ATENÇÃO COM HIPERACTIVIDADE

A Desordem por Défice de Atenção com Hiperactividade (ADHD) é uma problemática que começa por criar dificuldades na aprendizagem e na adaptação do indivíduo ao meio nos seus primeiros anos de vida e que, na maioria dos casos, se prolonga pela sua vida adulta, não podendo, pois, ser considerada apenas uma condição do ser criança que se ultrapassa com o amadurecimento.

A ADHD é uma perturbação do desenvolvimento que afecta o comportamento, a atenção e o autocontrole. Tem uma base essencialmente neuropsicológica e os factores genéticos conjugam-se com as experiências do indivíduo no seu meio ambiente, para moldar o seu comportamento e a forma como enfrenta e se integra na vida em sociedade.

A ADHD tem, pois, uma origem biológica, não sendo o resultado da forma como as crianças são educadas, da formação dos pais, do seu estatuto social ou económico, da sua religião ou das suas crenças.

PREVALÊNCIA

Estima-se que de 3% a 5% das crianças em idade escolar sofrem de Desordem por Défice de Atenção com Hiperactividade (APA, 1994) e que outros 5% a 10% apresentem sintomas de ADHD em menor número mas que continuam, mesmo assim, a perturbar o curso normal da aprendizagem e o sucesso educativo.

Esta desordem é muito mais comum nos rapazes do que nas raparigas: 80 a 90% dos casos diagnosticados são de rapazes.

Os sintomas, em muitos casos, vão-se atenuando com a idade, estimando-se que os casos em que se continuam a manifestar pela vida adulta rondem os 30 % a 50%.

A ETIOLOGIA

As causas que conduzem a ADHD são muito variadas e, provavelmente, dependentes de factores diversificados, sendo difícil, na maioria dos casos, determinar uma etiologia precisa, já que também não é detectável nenhum dano cerebral, como acontece noutras perturbações mentais.

Na literatura há referências a um provável peso da hereditariedade (Vasquez, 1997; Villar, 2000). Pensa-se que características bioquímicas que influenciam o aparecimento de sintomas de ADHD sejam transmitidas de pais para filhos. Estudos revelaram que 20% a 30% dos pais de crianças hiperactivas manifestaram também comportamentos hiperactivos durante a sua infância (Villar, 2000).

Factores pré-natais, como o uso de álcool e drogas durante a gravidez ou complicações intra-uterinas, e péri-natais, como traumatismos crânioencefálicos e anoxia, são também considerados responsáveis por mudanças estruturais e funcionais do cérebro. Para além de provocarem perturbações específicas, estas disfunções cerebrais interferem no desenvolvimento global da criança (Vasquez, 1997).

Segundo Villar (2000), os estudos que se debruçaram sobre a influência da dieta alimentar na ADHD permitiram descobrir correlações, embora não tenham sido capazes de explicar com clareza o seu mecanismo de funcionamento. Na verdade, parece que alguns açúcares, corantes e conservantes têm alguma relação com as ADHD. Observou-se, por exemplo, que quando crianças com hiperactividade consumiam muito açúcar aumentava o seu nível de agitação, embora uma dieta sem açúcar não diminuísse os sintomas da hiperactividade (Villar, 2000).

Parece que não restam muitas dúvidas de que existe uma base biológica na origem das ADHD. Ainda segundo Villar (2000), em estudos mais recentes foi possível estabelecer uma relação entre a capacidade de uma pessoa prestar atenção às coisas e o nível de actividade cerebral. Detectaram-se áreas do cérebro menos activas em pessoas portadoras de ADHD do que em pessoas sem esta problemática, levando a suspeita de uma possível disfunção do lóbulo frontal e das estruturas diencéfalo-mesenfálicas.

O sucesso que tem sido obtido com a administração de psicofármacos contribui para reforçar a componente biológica e, neste caso, neuroquímica da ADHD. Assim, os medicamentos à base de metilfenidato e de dextroanfetamina facilitariam a produção regulada de dopamina e de noradrenalina, dois importantes transmissores cerebrais, activando as partes do cérebro, aparentemente menos activas.

Em todos os casos, os pais de crianças com ADHD, não se devem sentir culpados. Como refere a ADDA (Attention Deficit Disorder Association) na sua página na web, não há uma clara relação entre a vida familiar e a ADHD, pois nem todas as crianças de famílias instáveis ou disfuncionais têm ADHD e nem todas as crianças com ADHA provêm de famílias disfuncionais.

Embora o conhecimento das causas que conduzem a ADHD permita o diagnóstico mais rigoroso desta problemática e possibilite a adopção de medidas preventivas, os pais e educadores devem preocupar-se menos com a busca das causas (já que é tão imprecisa a sua determinação) e mais com as medidas que reduzam o impacto desta desordem na vida das crianças.

DIAGNÓSTICO

De acordo com a Associação Americana de Psiquiatria e Distúrbio Hipercinético ou Hipercinésia, para se formular o diagnóstico do Distúrbio de Défice de Atenção/Hiperactividade terá de se verificar as condições especificadas na secção I ou na secção II (DSM-IV) (1994):

I. Desatenção: Desde pelo menos há seis meses, verificam-se seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, num grau que provoca inadaptação e que é incompatível com o nível de desenvolvimento:

1. Com frequência não presta atenção a pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou nas outras actividades.

2. Com frequência tem dificuldades em manter a atenção em tarefas ou durante os jogos.

3. Com frequência parece não prestar atenção ao que se lhe está a dizer.

4. Frequentemente não segue as instruções e não acaba os trabalhos escolares, as tarefas de casa ou outros deveres no local de trabalho (sem ser por comportamento de oposição ou incompreensão das instruções).

5. Tem frequentemente dificuldades na organização de tarefas ou actividades.

6. Frequentemente evita (ou não gosta de) ou manifesta relutância em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental prolongado (tais como trabalhos escolares ou tarefas de casa).

7. Perde frequentemente coisas necessárias à execução de tarefas ou actividades (por exemplo, brinquedos, exercícios escolares, lápis, livros ou instrumentos).

8. Distrai-se frequentemente com estímulos externos.

9. Tem esquecimentos frequentes nas actividades diárias.

II. Hiperactividade –Impulsividade: desde pelo menos há seis meses, no mínimo, verificam-se seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperactividade-impulsividade num grau que provoca inadaptação e que é incompatível com o nível de desenvolvimento:

Hiperactividade:

1. Apresenta frequentemente movimentos excessivos das mãos e dos pés, torce-se na cadeira.

2. Sai do lugar na sala de aula ou noutros sítios onde se esperaria que se mantivesse sentado.

3. Corre, frequentemente, de um lado para o outro ou sobe constantemente para cima das coisas em sítios onde isso parece inapropriado (nos adultos ou adolescentes pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impaciência ou irrequietude).

4. Tem frequentemente dificuldade em jogar ou participaqr noutras actividades de lazer de maneira sossegada.

5. Frequentemente fala de mais.

6. Está frequentemente muito activo ou comporta-se como se fosse puxado por um “motor interno”.

Impulsividade:

7. Responde com frequência precipitadamente antes de a pergunta terminar.

8. Tem frequentemente dificuldades em esperar pela sua vez.

9. Interrompe frequentemente ou perturba os outros (v.g. intromete-se nas conversas ou nos jogos).

Porem, a definição do distúrbio hipercinético, com base apenas no número de sintomas apresentados por uma pessoa, num determinado momento, podem ser enganosa: enquanto um indivíduo, com esse número de características pode ter uma vida perfeitamente adaptada ao meio que rodeia, outro indivíduo poderá ficar terrivelmente perturbado ou diminuído no seu funcionamento. Além disso, esses mesmos comportamentos podem ser percebidos de maneira diferente em função da idade, do grupo ou da cultura da cada pessoa. Por isso, apesar dos esforços feitos nas últimas versões dos grandes manuais de classificação e diagnóstico para definir com maior rigor os critérios do distúrbio hipercinético, a delimitação da fronteira entre o normal e o patológico neste domínio continua a ser uma questão em aberto. ( Fonseca -Psychologica 1998, 19, 7-14)

TRATAMENTO

A ADHD é considerada uma perturbação com uma relação estreita com o meio. De acordo com Mary Fowler (2000), as expectativas e as exigências do meio têm um impacto directo nas dificuldades que as crianças com ADHD sentem. Nos ambientes onde se espera que a criança seja mais vista do que ouvida, onde se requer que ela preste atenção e que exiba um comportamento calmo e exemplar, os problemas tendem a agravar-se. Assim, a compreensão que as pessoas significativas, sobretudo os adultos com quem a criança convive diariamente, tiverem da problemática da ADHD, determinarão a exibição mais ou menos expressiva dos sintomas de hiperactividade, de impulsividade e de desatenção.

Adultos informados e conhecedores dos sintomas da ADHD serão capazes de estruturar os ambientes de tal forma que o comportamento da criança se torne adequado e a criança sinta sucesso. Desta forma, em vez de se esperar que seja apenas a criança a modificar-se é o ambiente onde ela interage que se deve modificar e ajustar por mediação do adulto. Ao adulto compete, ainda, providenciar encorajamento para que os comportamentos adequados se repitam.

As crianças com comportamentos hiperactivos-impulsivos e com falta de atenção constituem um grupo heterogéneo. O conhecimento da situação particular de cada caso permitirá determinar a melhor forma de tratamento, variando as opções entre a administração de psicofármacos, as técnicas de modificação do comportamento, as técnicas cognitivas e metacognitivas ou uma aproximação multidisciplinar englobando as diferentes vertentes. A adequação dos programas escolares deverá ser uma vertente fundamental nas opções de tratamento, pois é na escola onde se manifestam mais os sintomas que impedem uma aprendizagem normal.

A MEDICAÇÃO

Embora rodeado de alguma controvérsia, o uso de medicamentos continua a receber o apoio da investigação, sobretudo quando usado em conjugação com outras terapias.

Um dos estudos mais recentes realizados nos Estados Unidos com mais de meio milhar de crianças, conduzidos por seis equipas diferentes de investigadores espalhadas pela América e patrocinado pelo Departamento de Educação Americano, foi o Multimodal Treatment Study of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA). Este estudo desenrolou-se ao longo de 14 meses e tinha como objectivo principal o estudo da eficácia, em longo prazo, do tratamento médico com fármacos e do tratamento comportamental de crianças com Desordem por Défice de Atenção com Hiperactividade (MTA, 1999).

No estudo foram comparadas quatro metodologias de tratamento da ADHD: (1) tratamento médico sistematizado com fármacos, com dosagem regulada mensalmente (“medication management”); (2) tratamento comportamental intensivo; (3) os dois tratamentos anteriores combinados; (4) o tradicional método de acompanhamento pelo profissional de saúde local, que na maioria dos casos também incluía medicação.

Os resultados do estudo apontam para uma eficácia indiscutivelmente superior dos tratamentos que incluíram a administração de psicofármacos. Mesmo o processo tradicional de prescrição pelo médico assistente se mostrou superior ao uso apenas de tratamento comportamental.

Uma constatação importante deste estudo é o facto de o tratamento combinado produzir resultados superiores a qualquer outro tratamento com uma dosagem inferior de medicamentos. Esta será, pois, a opção de eleição para os casos em que os efeitos secundários, cuja intensidade está dependente da dosagem, se fazem sentir com maior intensidade.

Outro aspecto a ter em conta, e que os profissionais de saúde que receitam os medicamentos devem ter presente, é o facto de se ter verificado, neste estudo, que se o acompanhamento dos indivíduos que estão a ser medicados for sistemático, isto é, com a dosagem ajustada mensalmente ao evoluir dos sintomas de acordo com o feedback fornecidos pelos pais e, eventualmente, pelos professores, obtêm-se resultados superiores àqueles verificados no processo em que o médico se limita a prescrever sem mais acompanhamento, como é habitual na generalidade dos serviços de saúde (Taylor, 1999).

Os medicamentos mais utilizados são psicoestimulantes como o Dexedrine e Ritalin baseados na Dextroanfetamina e no Metilfenidato respectivamente (este último era o medicamento de base no estudo que referimos antes).

Não é muito bem conhecido o mecanismo de actuação destas drogas, presumindo-se que estimulam os neurotransmissores do cérebro, produzindo um efeito regulador mais eficaz na actividade motora, aumentando a atenção, reduzindo a impulsividade (e, nalgumas crianças, a agressividade) e produzindo uma melhoria substancial naquilo que mais preocupa pais e educadores – o rendimento escolar.

Quando os efeitos secundários, ou qualquer outra razão desaconselham o uso de estimulantes, é frequente usar os antidepressivos que, para além de diminuírem os sintomas de ADHD e agressividade, podem reduzir os sintomas de depressão e de ansiedade, que por vezes andam associados as ADHD.

TERAPIA DO COMPORTAMENTO

O tratamento comportamental deve basear a sua linha de actuação em três vertentes: o treino dos pais, o tratamento centrado na criança e a intervenção centrada na escola.

De acordo com Vasquez (1997), a estratégia de intervenção deve seguir, de uma forma geral, os passos das técnicas de modificação do comportamento, a saber: (1) definição operacional do comportamento indesejado; (2) estabelecimento da linha de base; (3) definição dos factores que motivam o comportamento e o fazem persistir; (4) aplicação do programa de alteração do comportamento com recurso, sobretudo ao reforço; (5) avaliação do processo. Esta estratégia tem em conta que um determinado comportamento é influenciado pelos antecedentes e que a sua repetição estará dependente dos consequentes. Manipulação nestas variáveis poderá conduzir a alterações comportamentais duradoiras.

Em linguagem mais simples, o objectivo de qualquer terapia comportamental consiste em reduzir a frequência de comportamentos inadequados e aumentar a frequência de comportamentos desejados. Como diz Fowler (2000), a melhor maneira de influenciar um determinado comportamento é prestar-lhe atenção e a melhor maneira de aumentar a frequência de um comportamento desejado é “apanhar a criança a portar-se bem”.

No que concerne à família é sabido que a criança com ADHD terá mais facilidade de adaptação em ambientes familiares bem estruturados e baseados em rotinas e regras claras, onde as expectativas dos adultos são consistentes e as consequências são estabelecidas com clareza e aplicadas de imediato.

Vasquez (1997) salienta que no seio da família a disciplina deve servir-se de técnicas comportamentais como o time-out, custo de resposta, etc.

O trabalho com os pais deverá, pois, ter por base o treino em estratégias que lhes permitam controlar o comportamento dos filhos e melhorar a sua interacção com os colegas. Para tal devem usar duas estratégias essenciais: apresentar modelos comportamentais adequados, já que a criança aprende muito por imitação, e aplicar reforços positivos aos comportamentos adequados, ignorando tanto quanto possível, os menos adequados.

As estratégias de modificação do comportamento habitualmente mais usadas têm por objectivo induzir respostas adequadas, isto é, aumentar a probabilidade de que um comportamento desejável se repita e diminuir a probabilidade de aparecimento de comportamentos inadequados, levando-os à extinção. É necessário ter presente que um comportamento inadequado só se extingue quando é substituído por um comportamento socialmente aceitável.

As técnicas comportamentalistas, que têm por base o modelo ABC (Antecedentes – Behavior – Consequentes) e que são mais eficazes, são as seguintes (Vasquez, 1997):

Programas para o incremento de comportamentos desejáveis

* Reforço social e material – consiste em aumentar a probabilidade de ocorrência de comportamento através da recompensa (uma atenção, um louvor, um sorriso, um “Bom”, um afecto, um rebuçado…). O reforço deve ser individual, seguir imediatamente o comportamento desejado, ser fornecido de forma sistemática, inicialmente, para depois ser gradualmente retirado.

* Contratos comportamentais – duas ou mais pessoas estabelecem com o aluno um acordo escrito onde determinam o comportamento desejado e as consequência que advirão da sua ocorrência ou não.

* Sistema de créditos ou economia de fichas – Pontos ou fichas concedidos logo após a realização de um comportamento positivo e, mais tarde, trocáveis por determinadas recompensas.

Programas que visam a diminuição de comportamentos indesejáveis

* Abolição – ignorar os comportamentos desajustados

* Custo da resposta – perda de uma recompensa esperada.

* Time-out – tempo fora do espaço onde ele se encontrava.

* Reforço de comportamentos substitutivos

Programas de aplicação em grupos:

* O comportamento de uma criança leva a que toda a turma seja recompensada.

* Todo o grupo trabalha para um objectivo para conseguir a recompensa.

A ESCOLA E A ADHD

As crianças passam grande parte do seu tempo na escola, um ambiente onde as regras são uma característica essencial. Às crianças é requerido que ouçam, sigam as instruções, respeitem os outros, aprendam o que lhes é ensinado, se empenhem na aprendizagem e, sobretudo, que passem longas horas sentadas, ouvindo mais do que falando.

As crianças com ADHD têm muitas dificuldades em cumprir as regras definidas ou em manter o empenho nas actividades dirigidas pelo adulto. Os comportamentos perturbadores e as dificuldades de aprendizagem, que lhes estão associadas, são manifestações muito frustrantes para o professor e para a criança, podendo conduzir ao desenvolvimento de sentimentos mútuos de aversão ou mesmo de hostilidade (Vasquez, 1997). Assim, é importante estabelecer estratégias que permitam, com mais facilidade, ajustar o comportamento da criança, de tal modo que esta aprenda e deixe que os outros alunos, da turma onde se encontra integrados, aprendam também.

É importante ter sempre presente que a ADHD é uma perturbação crónica de base orgânica, cujas manifestações são agravadas pelas características ambientais, que é tratável mas não é curável, e que se prolongará por todo o percurso escolar do aluno (Pfiffner & Barkley, 1998).

Segundo DuPaul & Stoner (1994) os problemas comportamentais e os problemas de aprendizagem estão intimamente ligados. O tratamento, que tradicionalmente investia mais nos aspectos comportamentais, será mais eficaz se investir também no rendimento nas áreas académicas. A melhoria destas conduz à diminuição dos comportamentos perturbadores, pelo que a metodologia mais adequada para o atendimento destas crianças deve incidir nos problemas da aprendizagem a par das condutas perturbadoras (DuPaul & Stoner 1994; Vasquez, 1997; Pfiffner & Barkley, 1998).

Deve-se, ainda, ter presente que a intervenção não se deve focalizar apenas na criança, mas também nos contextos onde ocorrem os seus comportamentos. Os professores devem, pois, assumir uma perspectiva mais educativa e menos comportamentalista, agindo não só sobre os consequentes (reforço positivo, custo da resposta, etc.), mas também nos antecedentes, que estão mais ligados ao contexto educativo. Um plano de intervenção deve incluir, assim, as estratégias e os recursos de que o professor vai dispor para manipular o contexto, de tal forma que um comportamento indesejável não chegue a ocorrer, ou seja, substituído por um comportamento desejável.

As crianças com perturbações nestas áreas funcionam melhor se o ambiente for previsível, se respeitar rotinas facilmente compreendidas pela criança e se induzir sentimentos de conforto, de estabilidade e de segurança, isto é, se for um ambiente bem estruturado.

Para Pfiffner & Barkley (1998), a intervenção mais eficaz, e que conduz a uma melhoria no rendimento escolar, é aquela que se desenvolve no contexto escolar e no exacto momento de realização do comportamento, através da aplicação de consequências positivas mais salientes e frequentes e de consequências negativas mais consistentes, associadas a uma adequada adaptação do ambiente.

As listas de verificação que se seguem visam oferecer alguns exemplos de modificações que podem ser operadas no ambiente da sala de aula e nos métodos de trabalho do professor para facilitar a integração e o sucesso escolar da criança com ADHD (adaptado de S. Rief, 1998):

ADAPTAÇÕES:

1. No ambiente da aprendizagem

6. Nos métodos de ensino

2. Para obter a atenção dos alunos

7. Nas estratégias

3. Para focar a atenção dos alunos

8.Na manutenção dos alunos em actividade

4. No ritmo de trabalho

9. Na avaliação

5. Para manter a atenção dos alunos

10No tratamento de comportamentos inadequados

Adaptações no ambiente da aprendizagem

* Sentar a criança numa área com poucos distractores.

* Colocar os alunos de forma a que todos possam ver o quadro.

* Evitar toda a fonte de estimulação que não seja o próprio material de aprendizagem.

* Ajudar a manter a área de trabalho da criança livre de materiais desnecessários.

* Dar oportunidades à criança para se movimentar.

* Identificar sons do exterior que possam perturbar o aluno.

* Proporcionar um local na sala onde a criança possa trabalhar isoladamente, se necessário.

* Manter na sala “cantinhos”, onde a criança possa fazer alguma actividade manual ou artística.

* Estabelecer e realizar tarefas de forma rotineira.

* Estabelecer regras bem claras e exigir o seu cumprimento.

* Construir listas de verificação para que o aluno se organize.

Adaptações para obter a atenção dos alunos

* Fazer uma pergunta interessante, especulativa, usar uma imagem, contar uma pequena história ou ler um poema para gerar a discussão e o interesse na lição que se seguirá.

* Experimentar uma brincadeira, uma bobagem, uma teatralização para despertar a atenção e aguçar a curiosidade.

* Contar uma história. As crianças de todas as idades gostam de ouvir histórias, especialmente histórias pessoais. É a forma mais eficaz de ganhar a atenção.

* Adicionar um pouco de mistério. Levar um objecto relevante para a aula numa caixa ou num saco. É uma forma fantástica de despertar a curiosidade e a vontade de adivinhar e pode conduzir a excelentes discussões ou servir de motivação para a expressão escrita.

* Chamar a atenção dos alunos com algum som: uma campainha, um despertador, etc.

* Variar o tom de voz: alto, suave, sussurrante. Experimentar dar uma ordem num tom de voz elevado “Atenção! Parados! Prontos!” seguido de alguns segundos de silêncio antes de prosseguir num tom de voz normal para dar instruções.

* Usar sinais visuais: acender e apagar as luzes ou levantar as mãos o que indicará aos alunos que devem levantar a sua mão e fechar a boca até que todos estejam calados.

* Enquadrar o material visual para o qual se pretende a atenção dos alunos com as mãos ou com outro material colorido.

* Se estiver a usar o retroprojector, iniciar com a projecção de uma imagem divertida no écran para despertar a atenção.

* Usar a cor para despertar a atenção.

* Demonstrar e modelar entusiasmo e excitação sobre a lição que se seguirá.

* Usar o contacto visual. Fazer com que os alunos olhem para o professor quando este se lhes dirige.

Adaptações para focar a atenção dos alunos

* Empregar estratégias multi-sensoriais quando falar para os alunos.

* Projectar a voz, tendo a certeza de que se está a ser ouvido por todos os alunos.

* Chamar os alunos para frente, para perto do professor, se o objectivo é uma lição expositiva.

* Explicar a finalidade e a relevância da aula para prender a atenção dos alunos.

* Incorporar demonstrações e actividades manuais na lição, sempre que possível.

* Usar uma lanterna de bolso ou um apontador laser: desligar a luz e captar a atenção dos alunos iluminando os objectos relevantes.

* Usar guias de estudo incompletos que serão preenchidos pelos alunos à medida que for prosseguindo a aula. Estes preencherão as lacunas com base no que o professor for dizendo ou escrevendo.

* Usar material visual. Escrever palavras-chave ou desenhos no quadro enquanto dá a aula. Usar material apelativo como desenhos, gestos, diagramas, objectos.

* Ilustrar profusamente. Não importa que não desenhe bem. Encorajar os alunos a desenhar também, mesmo que não haja talento para o desenho. Os desenhos desajeitados, às vezes são melhores para ajudar a lembrar determinada matéria.

* Usar um apontador cómico para orientar a atenção dos alunos para o que se quer mostrar.

* Levar os alunos a escrever pequenas notas ou ilustrações sobre aspectos-chave da aula.

Adaptações no ritmo de trabalho

* Ajustar o ritmo da aula à capacidade de compreensão do aluno.

* Alternar actividades paradas com actividades mais activas.

* Conceder mais tempo para completar as tarefas.

* Reduzir a quantidade e a extensão do trabalho e dos testes.

* Espaçar pequenos períodos de trabalho com paragens ou mudança de tarefa.

* Estabelecer limites precisos para terminar as tarefas.

* Estabelecer contratos escritos com prémios para a finalização de determinadas tarefas.

Adaptações para manter a atenção dos alunos

* Deslocar-se pela sala para manter a visibilidade.

* Organizar a matéria a ensinar em temas, sempre que possível, permitindo que se estabeleçam ligações entre os diferentes aspectos.

* Fazer a apresentação da matéria a ensinar de uma forma viva e a um ritmo ligeiro, evitando momentos mortos na aula.

* Permitir que os alunos falassem e não se limitem a ouvir, reduzindo ao máximo possível o tempo que o professor passa a falar.

* Estruturar a aula de maneira que se formem pequenos grupos ou pares de alunos para maximizar o envolvimento e a atenção dos alunos.

* Fazer uso frequente de respostas em coro, sobretudo quando é possíveis uma resposta com poucas palavras. Durante a aula, parar com frequência e levar os alunos a repetir em coro uma ou duas palavras-chave.

* Usar o computador, sempre que disponível, para desenvolver determinadas competências. O computador pode ser uma ferramenta muito apelativa.

Adaptações nos métodos de ensino

* Fazer uma apresentação geral da lição antes de a começar.

* Relacionar a informação nova com a experiência da criança.

* Usar exemplos concretos antes de seguir para o abstracto.

* Dividir as tarefas complexas em tarefas mais pequenas.

* Reduzir o número de conceitos apresentados de uma vez.

* Levar os alunos a verbalizar as instruções e os conteúdos aprendidos.

* Complementar as instruções orais com instruções escritas.

Adaptações nas estratégias:

* Evitar o uso de linguagem abstracta como metáforas ou trocadilhos.

* Destacar a informação mais importante.

* Usar frases curtas e reduzidas ao essencial do assunto em estudo.

* Chamar a atenção do aluno antes de apresentar aspectos chave.

* Familiarizar o aluno com o novo vocabulário.

* Evitar que seja necessário tomar muitas notas do quadro ou copiar muita informação dos livros.

* Usar fichas de aplicação bem organizadas, evitando a confusão de elementos.

* Dar pistas ou dicas ao aluno para que ele inicie o trabalho

* Evitar pressionar demasiado o aluno para se despachar ou fazer correcto.

Adaptações para manter os alunos em actividade:

* Estabelecer na classe um ambiente mais cooperativo e menos competitivo.

* Utilizar ao máximo possível as estratégias de aprendizagem cooperativa.

* Usar o trabalho de grupo de forma adequada, não apenas trabalhar em grupo. As crianças com ADHD têm dificuldade em integrar-se em grupos mal estruturados em que os papeis não estão bem definidos.

* Ter a certeza de que todos os alunos compreendem o trabalho que têm de fazer antes de os pôr a trabalhar individualmente.

* Designar um colega para acompanhar o aluno verificando se este compreendeu as tarefas.

* Dar, para trabalho individual aos alunos, o tipo de trabalho que sabemos que eles serão capazes de completar.

* Providenciar outro trabalho de fácil execução no caso de o aluno ter de esperar pela ajuda do professor.

* Utilizar os alunos para ajudar outros alunos enquanto o professor está ocupado com um determinado grupo.

* Utilizar os colegas para ler para o aluno as informações mais importantes.

* Utilizar os colegas para incentivar o aluno a permanecer na tarefa (de forma mútua).

* Ter sinais que os alunos podem usar para sinalizar o professor de que precisam de ajuda (uma bandeira, ou outro sinal qualquer que haja sido combinado).

* Verificar com frequência o que se passa na sala. Todos os alunos precisam de reforço positivo. Fazer comentários positivos com frequência e elogiar os alunos.

* Alguns alunos gostam de competir com o relógio. Um simples despertador ou cronómetro pode incentivá-los a despachar-se no trabalho.

* Estabelecer um sistema de prémios, em que os alunos recebem um determinado brinde se atingirem um objectivo previamente definido.

Adaptações na avaliação:

* Permitir instrumentos de avaliação alternativos (apresentação oral, resposta múltipla, etc.)

* Estabelecer, de comum acordo, expectativas realistas quanto aos resultados a alcançar.

* Aceitar respostas com as palavras chave apenas.

Adaptações no tratamento de comportamentos inadequados:

* Antecipar e prevenir os problemas, sempre que possível.

* Estabelecer regras precisas e consequências claras.

* Evitar uma linguagem de confronto.

* Estabelecer alternativas para comportamentos inadequados.

* Estabelecer na sala um local para “esfriar”.

* Elogiar generosamente os comportamentos adequados.

* Ignorar comportamentos. Alguns comportamentos perderão o impacto se forem ignorados.

Hiperactividade e normalidade

A hiperactividade pode ser considerada normal quando não interfere no desenvolvimento e na aprendizagem da criança. Algumas crianças consideradas hiperactivas conseguem parar diante de propostas que sejam de seu interesse, como é o caso da televisão e do computador. Outras desenvolvem as actividades desde que tenham significado para elas ou diante de interlocutores que se predisponham ao diálogo.

Outras crianças, no entanto, têm dificuldade maior de auto controle e a abordagem a ser adoptada devem estar voltados para a construção deste auto controle num processo de inter-relação. Quando a criança tem dificuldade de chegar a esta construção é necessário investigar as estratégias utilizadas neste processo visando à superação do problema.
Para lidar com estas crianças é necessário que o professor seja orientado acerca de como organizar este processo, recebendo apoio sempre que necessário.

(Parte do meu relatorio de estagio no Hospital Pediatrico de Coimbra)

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